靖宇县建档立卡农村贫困人口

大病兜底保障实施方案

为深入学习贯彻落实习近平总书记“全面打好脱贫攻坚战”的重要指示和“要完善大病兜底保障机制，解决好因病致贫问题。既要解决好眼下问题，更要形成可持续的长效机制”的重要讲话精神，进一步提高建档立卡农村贫困人口（简称贫困人口，下同）医疗保障水平，建立健全大病兜底保障机制，有效防止因病致贫、因病返贫，坚决打好打赢精准脱贫攻坚战，根据《吉林省建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》精神，结合我县实际，制定如下实施方案。

一、工作目标

2018－2020年脱贫攻坚期间，在统筹推进实施城乡居民基本医疗保险（新农合）、大病保险、医疗救助三道防线基础上，设立大病兜底第四道防线，将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90％、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80％，设立“一事一议”第五道防线，进一步解决特殊贫困患者负担个人自付医疗费用仍有困难问题。2020年之后，将根据国家有关政策精神，进一步完善大病兜底综合保障措施，形成可持续的长效机制。

二、基本原则

（一）坚持部门协作、多方联动。卫生计生、民政、财政、人社、扶贫等部门紧密配合，加强政策衔接、措施联动，动员社会各界广泛参与，扶贫济困，形成保障合力。

（二）保障基本、兜住底线。兜底保障政策立足于解决贫困人口基本医疗需求，与现行的新农合政策相衔接，防止医疗不足或过度医疗问题。完善多层次保障体系，通过大病兜底，解决绝大部分贫困人口实际医疗费用负担问题，对大病兜底后负担个人自付医疗费用仍有困难的特殊贫困患者采取“一事一议”办法进一步救助解决。

（三）规范就医、精准施治。按照分级诊疗制度要求，在定点医院诊疗、逐级转诊等方面，规范贫困人口就医行为；根据临床诊疗路径和诊疗指南规范要求，在合理制定诊疗方案、医疗费用控制等方面，规范定点医院诊疗行为。

（四）防治结合、促进健康。贯彻大卫生、大健康理念，通过加强公共卫生服务、加大疾病防控力度、广泛开展健康教育等，加强健康管理，引导贫困人口形成健康生活方式，减少大病发生或小病拖成大病。进一步核实核准贫困人口患病情況，为贫困患者提供“一人ー策”分类救治。

三、兜底保障实施日期

自2018年8月10日零时起实施

四、兜底保障定点医院

县级定点医院：县人民医院、县中医院

靖宇县贫困人口省级定点救治医院：吉大中日联谊医院

“四减免”政策定点救治医院：吉林省人民医院、吉林心脏病医院、吉林省肿瘤医院

慢病门诊定点医院：全县12家乡镇卫生院、县人民医院、县中医院

特殊疾病门诊定点医院：县人民医院、县中医院

五、完善大病兜底综合保障机制

（一）筑牢新农合基本医保第一道防线。强化基本医保基础性保障作用，确保基本医保制度100％覆盖贫困人口。继续落实“提标”政策，贫困人口新农合县域内政策范围内住院报销比例提高10个百分点达到85％，封顶线20万元，慢病门诊报销比例提高5个百分点达到65％，封顶线由6500元提高到7000元。加强“控费”工作，全面执行城乡居民基本医保统一报销目录，进一步规范县域外转诊，严格控制目录外医疗费用，县内定点医院非合规医疗费用严格控制在10%以内，大力推进单病种定额付费，加快实现乡镇卫生院与县级医院用药衔接。

（二）巩固大病保险第二道防线。继续执行贫困人口新农合大病保险倾斜性支付政策，分段报销比例保持在60％至90％，最高报销限额为30万元。在此基础上，调整大病保险起付线，由5000元降至3000元，进一步提高贫困人口受益水平。

（三）扩大医疗救助第三道防线。全面落实贫困人口新农合个人缴费补助政策，民政参合补助按照标准核算后，统筹拨付到新农合账户。进一步加强农村低保制度与扶贫开发政策衔接，将符合条件的贫困人口纳入医疗救助范围。农村特困贫困对象年度累计政策范围内自付医疗费用全额救助；低保贫困对象年度累计政策范围内自付医疗费用按大病保险起付线15%（含）以下段，补助20%；15%—40%（含）段，补助30%；40%至大病保险起付线（含）段，补助50%；大病保险起付线以上部分补助70%，年封顶线2万元；非低保贫困对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计大病保险起付线以内部分不予补助，大病保险起付线以上部分补助30%，年封顶线1万元。

（四）设立大病兜底第四道防线。对经过新农合、大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用，通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助，将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90％、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80％，确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内。非贫农村参合人口如患大病，无力承担医疗费用，可到扶贫部门申请为因病致贫贫困人口。大病兜底报销范围为基本医疗费用范围，既包括新农合报销目录内医疗费用，也包括临床必须、安全有效、无目录内可替代的目录外医疗费用。不按规定提供规范诊疗的定点医院及不接受定点医院合理诊疗方案的贫困患者，由此产生的医疗费用不予以补助，分别由定点医院和个人承担。

（五）做好“一事一议”第五道防线。对经新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底报销补偿后，个人自付医疗费用额度仍然较高、确实无力承担的特殊贫困患者，采取个人申报与政府主动救助相结合的方式，通过“一事一议”办法予以救助解决。“一事一议”所需资金，通过财政投入或者依托公益慈善组织开展社会募捐等途径进行筹集。

六、加强定点救治并提供便捷服务

（一）贫困患者住院及转诊。贫困患者住院原则上由家庭医生为其联系、安排在县级医院定点救治。定点医院严格落实“医疗费用管控”措施且贫困患者遵医嘱诊疗的，按照住院实际发生费用（总医疗费用，下同）的90％予以报销，即扣除新农合、大病保险、医疗救助报销后的差额部分，经审核确认由“大病兜底资金”予以支付，贫困患者只需在出院时结算支付住院实际发生费用的10％。超过县级定点医院诊疗能力且不能通过外请专家诊疗的，与县级定点医院签订转诊告知单，可经规范转诊到吉大中日联谊医院定点救治。省级定点医院也将设置“一站式”结算窗口，按照实际报销比例90％的兜底标准，贫困患者在出院时只需要结算支付10％自付部分。

（二）慢病与特殊疾病门诊。慢病门诊定点原则上在乡镇卫生院。通过开展家庭医生签约服务工作，全面掌握贫困人口患病情況，对32种慢病患者，要在二级以上医疗机构确诊并建立慢病管理手册。结合落实“慢病签约服务管理一批”，由家庭医生为贫困慢病患者开具定点医院慢病门诊处方，按照门诊实际发生费用的80％予以报销，即扣除新农合、医疗救助报销后的差额部分，经审核确认由“大病兜底资金”予以支付，贫困患者只需结算支付实际发生费用的20％。特殊疾病门诊定点在县级以上医院，针对42种特殊疾病门诊诊疗患者，执行定点医院住院报销政策。

（三）国家及省级规定的大病集中救治。结合落实“大病集中救治一批”，对患有食管癌、胃癌等15种大病贫困患者组织实施集中救治，推行单病种定额付费，明确新农合报销比例，按照定额费用的90％予以报销，即扣除新农合、大病保险、医疗救助报销后的差额部分，经审核确认由“大病兜底资金”予以支付，贫困患者只需在出院时结算支付定额费用的10％（国家“光明扶贫工程”救治范围内的白内障患者个人自付医疗费用全免）。尚未实行单病种定额付费的大病救治，执行定点医院住院报销政策。积极配合好省人民医院、吉林心脏病医院联合相关慈善机构组织实施的28种大病及心脏病适应症患者免费救治工作和吉林省肿瘤医院承担贫困患者专科救治工作。

（四）加强各项制度衔接。建立贫困人口信息管理共享机制，实现动态管理，确保新增贫困人口及时享有大病兜底综合保障政策。贫困人口住院需持有本人身份证、贫困人口证明等相关材料，在县域内定点医院住院实行“先诊疗、后付费”，取消住院预付金，在省级定点医院住院可先行预付总医疗费用的10％左右。贫困患者出院时，只需结算经过新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底报销后的个人自付医疗费用。新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底等保障措施要形成联动报销机制，在定点医院设置“一站式”结算窗口，实现信息联通、结算同步。尚不能通过信息联通进行“一站式”结算的、相关经办机构可采取提前预拨或定期结算等方式，缩短结算周期，避免出现定点医院长时间垫资问题。

七、部门职责

（一）扶贫办职责。核实核准建档立卡贫困人口，向建档立卡贫困人口出具相关的认定材料；向卫计、人社部门和相关保险机构、定点医疗机构提供享受该项制度对象的准确信息，督促检查精准扶贫的成效。

（二）卫生计生局职责。确定定点医疗机构，保障建档立卡贫困人口享受兜底保障政策。组织开展医疗救治、公共卫生和签约服务工作，规范定点医疗机构医疗行为，配合相关部门开展定点医疗机构虚报信息、过度医疗等违规行为的督查。

（三）民政局职责。全面落实贫困人口新农合个人缴费补助政策，保障建档立卡贫困人口享受民政医疗救助待遇。加强与定点医疗机构的衔接，按规定对建档立卡贫困患者进行救助。

（四）财政局职责。落实大病兜底保障县级财政配套资金，要加强对医疗救助和大病兜底保障资金的监管。

（五）定点医院职责。对建档立卡贫困患者进行积极救治，合理使用药物，避免过度医疗，非合规医疗费用严格控制在10%以内，按政策规范转诊。设立“一站式”结算窗口，按政策要求对贫困患者的医疗费用进行结算。对建档立卡贫困患者实行“先诊疗、后付费”制度，建立绿色通道，优化医疗服务。

（六）承保保险机构职责。在县级定点医疗机构设立综合服务窗口，完善信息网络，实现“一站式”服务模式，为定点医疗机构提供便捷的费用结算服务。

八、保障措施

（一）加强组织领导。各有关部门要全面落实中央、省、市和县委、县政府脱贫攻坚决策部署，充分认清建立健全大病兜底综合保障机制对于打好打蠃精准脱贫攻坚战的重大意义，切实增强紧迫感和责任感。卫生计生、民政、财政、人社、扶贫等部门，要按照各自职责做好组织推动、监督管理、检查落实等工作。

（二）加强资金保障。设立“大病兜底资金”，专项用于辖区贫困人口大病兜底。每年度按照贫困人口人均410元的标准筹集大病兜底保障资金，其中：省级财政补助人均210元，县级财政配套人均200元。“大病兜底资金”纳入县财政年度预算管理，拨付到社会保障基金财政专户，单独核算、专款专用，由县新农合经办中心按月申请使用。年度资金结余转入下年度继续使用，资金不足由县财政予以弥补。

（三）加强健康管理。卫生计生局要进一步核实核准贫困人口健康状况，掌握因病致贫、因病返贫贫困人口病情，把健康扶贫落实到人、精准到病。贫困人口建档率、家庭医生签约服务率要达到100％，规范开展健康教育及老年人、孕产妇、婴幼儿健康管理；贫困患者“一人一策”建册率、分类救治率要达到100％，加强随访管理，积极为贫困患者提供健康指导、合理诊疗和转诊康复意见。进一步加强农村环境整治，改善人居环境，加强疾病防控力度，传播健康理念，提升贫困人口健康素养。

（四）加强监督检查。要加强定点医院监管，坚决杜绝大处方、大检查，严格控制目录外医疗费用，大力推进单病种定额付费，切实控制医疗费用支出。要特别加强慢病门诊监督管理，细化工作流程，坚决堵塞漏洞。通过日常抽查、开通投诉受理渠道等多种方式，督促责任部门和经办机构提高服务质量和水平。

（五）加强政策宣传。通过各种宣传方式，做好政策宣传解读，提高基层干部群众和贫困人口对大病兜底保障政策的知晓度。要引导安排贫困人口到定点医院接受医疗救治，使其享受到大病兜底政策；要积极采取有效措施，防范出现过度医疗或不合理占用医疗资源等现象，积极稳妥回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造良好氛围。

附件:1.靖宇县建档立卡农村贫困人口大病兜底“一事一议”

实施方案

2.“一事一议”流程图

附件1

靖宇县建档立卡农村贫困人口大病兜底

“一事一议”实施方案

为深入学习贯彻落实习近平总书记“全面打好脱贫攻坚战”的重要指示和“要完善大病兜底保障机制，解决好因病致贫问题。既要解决好眼下问题，更要形成可持续的长效机制”的重要讲话精神，进一步提高建档立卡农村贫困人口（简称贫困人口，下同）医疗保障水平，建立健全大病兜底保障机制，有效防止因病致贫、因病返贫，坚决打好打赢精准脱贫攻坚战，根据《吉林省建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》精神，结合我县实际，制定建档立卡农村贫困人口大病兜底“一事一议”实施方案如下：

一、工作目标

2018－2020年脱贫攻坚期间，在统筹推进实施城乡居民基本医疗保险（新农合）、大病保险、医疗救助三道防线基础上，设立大病兜底第四道防线，将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90％、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80％，设立“一事一议”第五道防线，进一步解决特殊贫困患者负担个人自付医疗费用仍有困难问题。

二、实施对象

对经新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底报销补偿后，确实无力承担的特殊贫困患者，采取个人申报与政府主动救助相结合的方式，通过“一事一议”办法予以救助解决。

三、资金来源

通过财政投入或者依托公益慈善组织开展社会募捐等途径进行筹集。

四、申请方式和程序

1.贫困患者根据实际情况申请上报村委会，逐级上报乡镇政府扶贫办和县政府扶贫办。县扶贫办负责通知县卫生计生局和县民政局对相关费用进行核实。

2.由县卫生计生局对住院费用和新农合报销、大病保险报销、政府兜底金额进行核实。

3.由县民政局对民政医疗救助金额进行核实。

4.由村委会召开村民代表大会对贫困患者家庭条件进行评估，评估贫困患者是否无力承担自付费用，对无力承担的进行公示后出具评估报告。

5.由县扶贫开发工作领导小组研究讨论，确定救助办法。

6.“一事一议”兜底资金由民政局负责发放。

五、资料提供

1.申请书;

2.身份证（户口本）、合作医疗证复印件；

3.病案首页或诊断证明复印件；

4.住院、门诊费用结算票据复印件；

5.新农合、大病保险、民政医疗救助、政府兜底等报销结算单原件或复印件；

6.患者银行卡复印件；

7.其他必要的材料（建档立卡贫困人口提供健康扶贫卡）。

六、监督与管理

（一）保障基金安全。经办机构要严把基金使用关，对不符合救助条件的一律不予救助。申请人在申请“一事一议”救助资金时，有弄虚作假、虚报冒领、骗取套取救助资金的，取消其救助申请资格，已办理报销的发放机关要及时追回救助资金。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

（二）提高经办能力。经办机构要制定科学有效的经办办法，达到限时结报、方便群众的目的。要加强人力、设备、信息化建设，提高工作效率。

（三）简化工作程序。要做好与新农合、大病保险、医疗救助和政府兜底的有机衔接。依申请符合“一事一议”条件给予救助。

（四）主动接受监督。对享受“一事一议”兜底保障报销的贫困人口，实行县、乡、村三级公示，定期接受审计监督。